برگشت ادرار از مثانه به کلیه (Vesico Ureteral Reflux- VUR)

در حالت عادی و در شخص سالم همواره در بین مثانه و کلیه دریچه ای یک طرفه وجود دارد که موجب جلوگیری از  بازگشت ادرار از مثانه به کلیه می شود، در حالی که ادرار به آسانی از کلیه به درون مثانه تخلیه می شود.

 

این دریچه در واقع با پر شدن مثانه و در حین ادرار در اثر فشار بالاتر خود ادرار، فعال شده و از این بازگشت جلوگیری می کند.

بازگشت ادرار از مثانه به کلیه (VUR) در کودکانی که به عفونت تب دار ادراری یا حتی عفونت مکرر غیر تب دار مبتلا می شوند، مورد شک است. احتمال ابتلای پسران به این عارضه، نسبت به دختران بیشتر است.

توجه: بیشتر کودکان مبتلا به عفونت ادراری به بررسی جهت برگشت ادراری نیاز دارند که البته این مورد، انتخابی و به تشخیص پزشک بستگی دارد.

بیشتر محققین بر این اعتقاد هستند که برادر یا خواهر بیمار مبتلا به VUR باید تحت بررسی این بیماری قرار گیرند و حداقل در ایشان یک سونوگرافی از سیستم ادراری انجام شود.

انواع VUR:

• نوع اولیه (Primary): که علت آن صرفاً کوتاه بودن قسمت زیر مخاطی محل ورود میزنای به مثانه می باشد و در مراحل رشد درون رحمی جنین ایجاد می گردد.
• نوع ثانویه (Secondary): همانطور که از نام آن پیداست، ثانویه و به دنبال یک مشکل زمینه ای دیگر ایجاد می گردد. اصلی ترین علل VUR ثانویه، دریچه مجرای خلفی (PUV)، مثانه عصبی (Neurogenic Bladder) و مشکلات ساختاری مثانه مثل دیورتیکول (Diverticulum) می باشند که درفصول دیگر در مورد آنها بحث شده است.

نکته کلیدی: یبوست یکی از اصلی ترین مشکلات بیماران دچار برگشت ادراری می باشد که می تواند در عود عفونت های ادراری و شکست درمان های اصلاحی  نقش داشته باشد. پس درمان یبوست در کودک مبتلا به VUR از اهمیت ویژه ای برخوردار است. به عنوان نمونه مایعات بیشتر، رژیم غذایی پر فیبر (میوه ها و سبزیجات) و داروهای ضد یبوست، کمک کننده هستند.

درجات مختلف رفلاکس ادراری (VUR) به میزان بازگشت ادرار از مثانه به کلیه و همچنین میزان گشادی میزنای و سیستم جمع کننده ادراری فوقانی بستگی دارد. شکل زیر برگشت ادراری از درجه ۱ تا ۵ (I to V) را به شما نشان می دهد.

 

 

شکل زیر برگشت ادراری درجه ۳ تا ۴ دوطرفه را در بیماری نشان می دهد که تحت عمل جراحی به روش Extraverical Lich-Gregoir قرار گرفت.

 

 

همانطور که ملاحظه می کنید، کلیه سمت راست این بیمار به دلیل VUR مقداری کوچکتر شده  که در ادامه و در عکس  هسته ای، این موضوع تأیید شده است.

 

 

تشخیص: همواره افراد زیر بایستی از جهت VUR مورد بررسی قرار گیرند:

• تمامی کودکان زیر ۵ سال با هر گونه عفونت ادراری ثابت شده
• تمامی کودکان در هر سنی با عفونت ادراری تب دار
• تمامی پسران با هر نوع عفونت ادراری

البته آکادمی کودکان آمریکا (AAP) موارد فوق را مقداری محدود کرده و با توجه به ضرری که اشعه ناشی از عکس برداری برای کودکان دارد، پیشنهاد عکس برداری پس از دومین عفونت تب دار ادراری را مطرح می کند.

روش های تشخیص برگشت ادراری در صورت نیاز پس از انجام یک سونوگرافی عبارتند از: عکس برداری رنگی از مثانه (VCUG)

 

 

و یا عکس برداری هسته ای از مثانه (RNC)

 

 

الیته لازم به ذکر است که سونوگرافی در تشخیص برگشت ادراری کمکی بوده و جزء روش های تشخیص VUR نمی باشد و در تشخیص مسائل همراه، مثل تأثیر بر کلیه، تنگی خروجی لگنچه کلیه (مبحث UPJO را ببینید) و یا مشکلات عصبی، کمک کننده می باشد.

نکته حساس: در صورت قطعی شدن برگشت ادراری توسط عکس های VCUG و یا RNC، تمامی بیماران حداقل برای یک بار نیاز به عکس هسته ای از کلیه (علاوه بر مثانه) به نامDMSA SCAN دارند.

این نوع تصویر برداری برای تأثیر رفلاکس بر بافت کلیه بسیار کمک کننده می باشد.

نکته دیگر اینکه همواره میزان اشعه عکس های هسته ای از عکس های رنگی کمتر بوده، اما اینکه کدام انجام شود، به نظر پزشک بستگی دارد. چون تا حدودی اختلاف نظر در این زمینه وجود دارد.

تذکر مهم: در بعضی اوقات، برگشت ادراری (VUR) با تنگی محل اتصال لگنچه کلیه به حالب (UPJO) همراه است، که در این صورت و به شرطی که این تشخیص قطعی شود، حتما بایستی ابتدا UPJO (تنگی) ترمیم شود و سپس به مسأله برگشت ادراری پرداخته شود.

 

 

درمان: نکته امیدوار کننده برای والدینی که کودک مبتلا به رفلاکس ادراری دارند اینکه، بیش از ۷۰ درصد رفلاکس های درجه ۳ تا پنج سالگی از بین می روند. این بهبود خود به خودی برای برگشت های ادراری درجه۲ و یک به ترتیب تا ۸۵ درصد و بیش از ۹۰ درصد می رسد.

پس مهم این است که کودک تا سن ۵ سالگی تحت نظر بوده و بعضاً در  صورت عفونت ادراری، آنتی بیوتیک (داروی ضد میکروب) استفاده کند.

توجه: انتخاب داروی پیشگیری از عفونت در بیمار مبتلا به رفلاکس، به نظر پزشک مربوطه بستگی دارد. اما به طور کلی از بالای ۲ ماهگی، کوتریموکسازول بهترین داروی پیشگیری می باشد. نیتروفورانتوئین هم داروی مناسبی است، ولی تحمل آن به خاطر طعم خاص در درون دهان برای کودکان کمی مشکل است.

شکست درمان دارویی: در کل یکی از موارد مهم که منجر به جراحی می شود، ایجاد عفونت تب دار در حین درمان دارویی است. البته ابتدا باید دید که مقدار آنتی بیوتیک کافی بوده و آیا ناهنجاری جدیدی در سیستم ادراری ایجاد نشده باشد. در کل اگر میکروب رشد کرده، در حین درمان به همان آنتی بیوتیک در آزمایش حساس باشد، یعنی دارو کم بوده یا درست مصرف نمی شود اما اگر حساس نباشند، یعنی مشکل در تخلیه ادرار کودک وجود دارد یا اینکه دارو زیاد مصرف شده است.

سؤال والدین: آیا تصمیم گیری سریع به جراحی در هر صورت نفع بیشتری از قبول ریسک پیشگیری و دارو درمانی ندارد؟

جواب: آخرین تحقیقات نشان داده اند که در مجموع شانس آسیب به کلیه در پیشگیری و جراحی زود هنگام یکسان است و تصمیم به جراحی های بیشتر کمک کننده نیست (تحقیقات وسیع در این زمینه توسط گروه های آمریکایی-اروپایی به طور همزمان در مطالعه Birmingham در مورد رفلاکس هم، همین را تأیید کرده است).

سؤال: آیا تمامی کودکان با برگشت ادراری که هم اکنون مورد جراحی نیستند بایستی از آنتی بیوتیک استفاده کنند؟

جواب: تحقیقات در این زمینه اختلاف نظر زیادی را نشان می دهد، ولی در مجموع استفاده از آنتی بیوتیک برای بیماران دارای برگشت ادراری که علاوه بر آن مثانه در تخلیه مشکلاتی دارد، سابقه عفونت تب دار ادراری داشته اند، مشکلات همزمان عصبی مثانه-روده (BBD) دارند و یا درجه برگشت ادراری خیلی بالاست (خصوصاً ۴ و ۵) مورد توافق می باشد.

درمان مداخله ای: شامل جراحی و تزریق ژل برای جلوگیری از برگشت ادراری می باشند. در کل به عنوان یک قانون در دست یک جراح متبحر و با تجربه همواره جراحی  اثری مطمئن تر و ماندگارتر دارد. ایراد جراحی، دستکاری و زمان بیشتری است که صرف جراحی می شود. تزریق ژل از مزیت دستکاری کمتر و زمان بسیار کوتاه عمل برخوردار است اما جواب اولیه کمتری داشته و در طولانی مدت نیز با جذب ژل احتمال برگشت بیماری بیشتر است. از طرفی همواره هزینه تزریق ژل به خاطر قیمت بالای خود ژل از جراحی باز، بیشتر است.

جراحی باز توسط یک برش عرضی کوچک در قسمت پایین شکم و درست روی چین بالای عانه شروع می شود و در روش های مختلف سعی بر این است که قسمت زیر مخاطی میزنای که نقش دریچه ای را ایفا می کند، از طول بیشتری برخوردار گردد. این روش ها توسط جراحان مختلفی ابداع شده و به اسم ایشان نام گذاری گردیده است. مثل روش آقای پولاتینو و لیدبتر، یا روش گیلورنت،

 

 

روش کوهن، روش پاکوئین و همچنین روش آقایان لیخ و گرگویر.

 

 

یکی از بهترین روش های جراحی که به دلیل سختی کار کمتر استفاده می شود اما تأثیر بسیار بالایی دارد، روش آخر یعنی روش Lich-Gregoir می باشد، که مزیت آن عدم باز شدن مثانه و در نتیجه تقویت دریچه میزنای از طریق خارج مثانه ای می باشد.

تزریق ژل نیز توسط آندوسکوپ و بدون برش جراحی انجام می شود.

 

 

مواد مختلفی مثل PTFE، کلاژن گاوی، چربی و غضروف تا کنون استفاده شده اند. امروزه آخرین ماده با شانس مهاجرت کم به بافت های دیگر بدن و شانس کمتر عود بیماری Dextranomer Hyalaranic Copolymer (Deflux) نام دارد که از گرانول های بسیار ریز دکسترانومر در حامل سدیم هیالورونات تشکیل شده است. ماده دیگر رایج ژل پلی اکریلات در پلی اکل با نام تجاری Vantris می باشد. مزیت آن نسبت به Deflux تزریق راحت تر، اما عیب آن هزینه بسیار بالای آن می باشد.

بررسی پس از عمل:

• سونوگرافی معمولاً بین ۱/۵ تا ۳ ماه بعد مورد نیاز است.
• VCUG یا عکس رنگی مثانه در درجات پایین برگشت ادراری پس از جراحی ممکن است لازم نباشد. هرچند بعضی بر انجام آن در تمامی بیماران تأکید دارند.
• DMSA یا اسکن هسته ای کلیه که در موارد شک به صدمه جدید به کلیه، گرفته می شود.
• RNC یا اسکن هسته ای مثانه، که در صورت شک به بازگشت مجدد بیماری درخواست می شود.

عوارض جراحی رفلاکس:

• باقی ماندن رفلاکس در درصدی از بیماران
• رفلاکس سمت مقابل، که این مورد به این دلیل است که اکنون ادرار به درون کلیه دارای برگشت وارد نمی شود و حجم ادرار در مثانه بیشتر شده، رفلاکس مخفی سمت مقابل خود را نشان می دهد. در واقع این مورد، عارضه جراحی نیست بلکه پیدا شدن برگشت ادراری مخفی شده است.
• انسداد محل ترمیم در نزدیکی مثانه

نکات کلیدی نهایی که توجه به آن برای والدین بسیار سودمند است:

• بهبود خود به خودی رفلاکس درجه پایین، بسیار محتمل است.
• درجات بالای رفلاکس را بهتر است درمان نهایی کرد و صبر ممکن است فقط اتلاف وقت باشد.
• همواره رفلاکس در محیط استریل و بدون عفونت، خوش خیم و بی خطر است.
• استفاده طولانی مدت از آنتی بیوتیک، مشکلی ایجاد نمی کند و نباید باعث نگرانی والدین شود.
• عمل جراحی باز، موفقیت بسیار بالایی دارد.
• تزریق ژل به جای جراحی، تنها از مزیت کم تهاجمی بودن برخوردار است و به دلیل هزینه بالا و شانس برگشت صرفا در موارد انتخاب شده استفاده دارد.