تنگی محل اتصال لگنچه کلیه به میزنای (Ureteropelvic Junction Obstruction-UPJO)

 

ادرار ساخته شده توسط کلیه ها در محلی به نام لگنچه کلیه (Pelvis) جمع آوری شده و سپس وارد میزنای یا حالب (Ureter) می شود. امواج الکتریکی ایجاد شده در قسمت قطب فوقانی کلیه (Upper Calyx) به سمت لگنجه و سپس حالب آمده و موجب تخلیه ادرار توسط حرکات دودی حالب (Peristalsis) به درون مثانه (Urinary Bladder) می شود.

محل اتصال لگنچه به حالب (Ureteropelvic Junction) در پایین ترین قسمت لگنچه قرار دارد. در صورتی که ادرار بتواند آزادانه وارد حالب شود، در نتیجه لگنچه کلیه همیشه خالی و روی هم افتاده (Collaps) خواهد بود و این مانع پر شدن راحت آن توسط ادرار جدید ساخته شده می باشد.

 

 

حکمت محض: استخری را در نظر بگیرید که شیر خروجی آن در کف آن قرار دارد و همیشه باز است، در این صورت این استخر هیچ گاه پر نخواهد شد. اما در صورتی که خروجی استخر از لبه آن و به صورت سر ریز باشد، این استخر ابتدا کامل پر شده و اضافی آب از بالا تخلیه می شود. این قانون در سدهای آبی نیز وجود دارد که برخی پس از پر شدن سرریز داشته و برخی نیز با افزایش ارتفاع و در نتیجه فشار آب، دریچه هایی دارند که باز می شود و همواره ارتفاع آب در حد مناسبی نگه داشته می شود. در لگنچه کلیه انسان این سرریز بدین شکل توسط خالق بی بدیل طراحی شده است که ادرار ساخته شده در کلیه، نمی تواند به صورت آزادانه وارد میزنای که در کف لگنچه قرار دارد، شود. در ناحیه اتصال لگنچه به حالب که از این به بعد به اختصار UPJ گفته می شود، دریچه ای عملکردی (Functional) وجود دارد که با مقداری تأخیر در انتقال حرکات دودی و الکتریسیته منجر به جمع شدن ادرار در لگنچه کلیه و پر بودن همیشگی آن می شود.

نتیجه نهایی این مقدمه چینی اینکه، در صورتی که در این ناحیه  ادرار آزادانه و بدون هیچ مانعی عبور کند، لگنچه همیشه خالی و روی هم افتاده خواهد بود که این منجر به دردهای کلیوی و عدم پر شدن راحت لگنچه می گردد. اما در صورتی که در ناحیه UPJ تأخیر بیش از نیاز باشد، لگنچه بیش از حد پر می شود و پری بیش از حد، فشار آن را بالا برده و در نتیجه درد و تخریب کلیه را به همراه خواهد داشت.

حال این تأخیر بیش از اندازه، در انتقال پیام های الکتریکی-مکانیکی این ناحیه که منجر به گشادی لگنچه کلیه و صدمه کلیه می شود را تنگی عملکردی (Functional UPJO) می گویند، که این بحث راجع به همین بیماری UPJO می باشد.

در صورتی که در سونوگرافی اندازه قدامی-خلفی  لگنچه (Pelvis A-P Diameter) بیش از ۱۲ میلی متر در بدو تولد باشد، تشخیص تنگی تقریباً قطعی است.

علایم و تشخیص:

با توجه به این که این بیماری در شکم مادر همراه بچه می باشد، امروزه با انجام سونوگرافی های قبل از تولد اکثر UPJOها تشخیص داده می شود. در این صورت روز هشتم پس از تولد، بهترین زمان برای سونوگرافی مجدد و تشخیص دقیق تر می باشد.

 

 

این بیماری گاهاً در سنین بالاتر با دل درد نامشخص، عفونت ادراری، تب، و استفراغ خود را بروز می دهد.

تشخیص نهایی و قطعی این بیماری توسط عکس رنگی از کلیه ها (IVP)

 

 یا عکس هسته ای می باشد (Diuretic DTPA or EC Scan).

 

درمان: در صورتی که تشخیص تنگی (UPJO) توسط سونوگرافی و سپس عکس رنگی یا هسته ای قطعی شود، همواره جراحی و رفع تنگی مورد نیاز است.

در موارد مشکوک، عواملی چون رو به افزایش بودن قطر لگنچه کلیه، کاهش تدریجی کارایی کلیه، عفونت های مکرر ادراری و درد مکرر و غیر قابل تحمل، ما را به سمت تصمیم جراحی و ترمیم تنگی سوق می دهد.

روش جراحی: جراحی های متنوعی برای این نوع تنگی وجود دارد ولی ساده ترین و مؤثرترین روش جراحی که در عمده بیماران کارایی دارد، روش برداشت تنگی و اتصال مجدد دو انتها می باشد (Dismembered Pyeloplasty). در این روش بعد از بیهوشی کامل بیمار، توسط یک برش بسیار کوچک در کودکان و برش بزرگتر در سنین بالاتر و بزرگسالان، محل تنگی پیدا شده، جدا می شود و توسط بزرگنمایی ذره بین جراحی (Surgical Loup) به صورت بسیار دقیق و ظریف، لگنچه به حالب سالم اتصال داده می شود.

برای جلوگیری از نشت ادرار و همچنین کمک به ترمیم بهتر محل اتصال داده شده، یک عدد سوند داخلی (Pigtail Stent) در درون بدن کودک برای ۴ الی ۸ هفته قرار داده می شود که دیده نشده و مانع بازی و تحرک کودک نمی باشد.

این جراحی بیش از ۹۵% موفقیت دارد و احتمال تنگی مجدد فقط ۵% می باشد.

شکل های زیر بیمار ۴ ساله ای را نشان می دهد که UPJO در او بصورت تأخیری تشخیص داده شده است. سونوگرافی مطرح کننده قطر قدامی خلفی لگنچه، معادل ۴۲ میلیمتر بود که UPJO توسط عکس هسته ای تأیید شده، جراحی  انجام شد و عکس هسته ای با مواد ادرار آور ۴ ماه پس از جراحی مطرح کننده تخلیه کامل کلیه در زمان مناسب می باشد. سونوگرافی پس از عمل، کاهش قابل توجه اندازه لگنچه را نشان داد.

 

عکس هسته ای قبل از عمل

 

 

عکس هسته ای بعد از عمل